Efectos de la lactancia materna sobre la mortalidad en mujeres infectadas con el VIH Declaración OMS, 7 Junio 2001 [Nota: Esta declaración se reproduce del sitio web OMS]   En una comunicación reciente en The Lancet (26 Mayo 2001)1 Ruth Nduati y colegas afirman haber observado un tasa de mortalidad tres veces superior en mujeres infectadas con el VIH que amamantaron sus lactantes que la tasa de mujeres que alimentaron a sus lactantes con fórmula. Estos resultados son de un análisis secundario de un ensayo aleatorio de lactancia materna comparada con alimentación con fórmula, realizado en Nairobi, Kenya, entre 1992 y 1998.2 Este ensayo se diseñó para evaluar la tasa de transmisión del VIH de madre a hijo según el método de alimentación. Diecioche de 197 mujeres aleatoriamente asignadas a amamantar a sus bebés fallecieron dentro de los 24 meses de haber dado a luz, comparado con seis de 200 mujeres asignadas al grupo de alimentación con fórmula. Las tasas de mortalidad acumuladas en 24 meses fueron, respectivamente, de 11% y 4%, correspondiendo a un riesgo de muerte 3.2 veces más elevado (95% de intervalo de confianza 1.3 Ð 8.1). Ya que la evaluación de la mortalidad de las madres no era el objetivo primario del ensayo, esta observación inesperada debe ser interpretada con cautela. Los resultados preliminares de mortalidad fueron comunicados en Durban.3 en Julio 2000. Un aspecto valioso del estudio fue la asignación aleatoria al método de alimentación del lactante y los autores, correctamente, presentan sus resultados primarios según grupo aleatorio (randomizado). Sin embargo, hubo un grado considerable de incumplimiento con el grupo de alimentación infantil asignado (4% de las madres asignadas a amamantar a su bebé no le dieron ninguna leche materna y 29% de las asignadas al grupo de alimentación con fórmula le dieron también leche materna). Se podría obtener información adicional útil si se considerara las tasas de mortalidad según una medida de la producción de leche, tal como la proporción de comidas diarias que las madres dieron a sus bebés en forma de leche materna. Los autores sugieren que la elevada demanda en energía de la lactancia materna para las madres infectadas con el VIH podría acelerar la progresión hacia la muerte relacionada con VIH. Si esto fuera verdad, debería observarse una tasa de mortalidad más alta en las mujeres que amamantaron exclusivamente comparado con las que dieron suplementos de alimento infantil a sus bebés o que evitaron amamantar por completo. Por otro lado, Coutsoudis y colegas han publicado un análisis de la morbididad y la mortalidad en madres que participaron en un estudio aleatorio de suplementación con vitamina A, realizado en Durban, Sudáfrica, analizado según el método de alimentación del lactante que habían escogido.4 Este análisis secundario se realizó para responder específicamente a las interrogantes planteadas por los resultados preliminares de Nduati y colegas y mostró que dos de 410 (0.5%) mujeres que alguna vez amamantaron a sus bebés murieron, comparado con tres de 156 (1.9%) que jamás amamantaron. Además, no hubo exceso de morbididad reportada en madres que amamantaron comparado con las que no lo hicieron (12.7% y 14.7%, respectivamente). Aunque estos resultados son tranquilizadores, las limitaciones del análisis deben ser reconocidas Ð mujeres que escogieron amamantar o no a sus bebés y los números de mujeres que participaron era pequeño. El estudio tuvo al máximo un 50% de capacidad para excluir un aumento de 3 veces en la mortalidad de las madres que amamantaron. Ninguno de estos estudios proporcionó información detallada sobre el modo, la duración y la cantidad de lactancia materna y los riesgos de mortalidad asociados. Además, los dos grupos de mujeres que participaron en los ensayos no son directamente comparables. Las madres en Durban, por lo general, eran más sanas, como lo demuestra la menor prevalencia de anemia y el mejor estado imunitario en el momento de inscribirse, que las mujeres en Nairobi. La tasa total de mortalidad en la cohorte de Durban fue inferior al 1%, con un seguimiento promedio de 10.5 meses, comparado con una tasa total de mortalidad de más de 4% después de 1 año y 7% depués de 2 años para la cohorte de Nairobi. Uno de los informes muestra un exceso de 3 veces en el riesgo de muerte dentro de 2 años, entre las mujeres que amamantaron comparado con las que dieron fórmula a sus bebés, mientras que el segundo informe sugiere que no hubo riesgo adicional. Las limitaciones en los datos conducen a una interpretación cautelosa. Sin embargo, son conlcusiones importantes que señalan la necesidad urgente de realizar más investigación en este tema. Newell en su comentario.5 también sugiere que hace falta más análsis. Los resultados preliminarios del nuevo estudio fueron comunicados en Julio 2000 y fueron considerados por la Consulta Técnica convocada por la OMS en Octubre 2000.6 Esos nuevos resultados no justifican ningún cambio en las actuales políticas de lactancia materna ni de alimentación infantil por mujeres infectadas con el VIH, que son: Se debe proteger, fomentar y apoyar la lactancia materna exclusiva por 6 meses.7 Esto se aplica tanto a mujeres que se sabe no están infectadas con el VIH cuanto a mujeres cuyo estatus de infección es desconocido. Cuando la alimentación de substitución es aceptable, posible, pagable, sostenible y segura, se recomienda a la madre infectada con el VIH evitar cualquier amamantamiento. Cuando no se dan estas condiciones, se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida.6,7 Para minimizar el riesgo de transmisión del VIH, se debe descontinuar la lactancia materna tan pronto sea posible, teniendo en cuenta las circunstancias locales, la situación de la madre individual y los riesgos de la alimentación de substitución (incluso las infecciones que no sean del VIH y la malnutrición).6 Las mujeres infectadas con el VIH deben tener acceso a la información, al seguimiento clínico, cuidados y apoyo, incluso los servicios de planificación familiar y apoyo nutricional. Los resultados más recientes del estudio de Nairobi recalcan la necesidad de ofrecer el debido apoyo a las madres infectadas con el VIH y señalan un motivo más para que las mujeres conozcan su estatus de infección con el VIH. Esto se aplica particularmente a las mujeres embarazadas que deberían tener acceso a programas destinados a impedir la transmisión madre-hijo del VIH, además de acceso a programas de cuidados y apoyo para condiciones relacionadas al VIH. La OMS recomienda que estos programas incluyan la prevención y el tratamiento de infecciones oportunistas, el tratamiento con medicamentos antiretrovirales cuando sea posible y el apoyo sicosocial y nutricional. Referencias 1. Nduati R, Richardson BA, John G, et al. Effect of breastfeeding on mortality among HIV-1 infected women: a randomised trial. Lancet 2001; 357: 1651-5. 2. Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D, et al. Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV-1: a randomized clinical trial. JAMA 2000; 283: 1167-74. 3. Nduati R, Richardson B, John G, et al. Impact of breastfeeding on maternal mortality among HIV-1 infected women: results of a randomised clinical trial, Abstract WeOrC495, 13th International AIDS Conference, Durban, South Africa, 9-14 July 2000. 4. Coutsoudis A, Coovadia H, Pillay K, Kuhn L. Are HIV-infected women who breastfeed at increased risk of mortality? AIDS 2001; 15: 653-5. 5. Newell M-L. Does breastfeeding really affect mortality among HIV-1 infected women? Lancet 2001; 357: 1634-5. 6. World Health Organization. New data on the prevention of mother-to-child transmission of HIV and their policy implications: conclusions and recommendations. WHO Technical Consultation on behalf of the UNFPA/UNICEF/WHO/UNAIDS Inter-Agency Task Team on Mother-to-Child Transmission of HIV. Geneva: World Health Organization, 2001. Report No. WHO/RHR/01.28. 7. World Health Assembly. Infant and Young Child Nutrition. Geneva: World Health Organization, 2001. Resolution WHA54.2